政治面貌

民族

身份证号

户籍地址

联系电话

困难人员类别

□女性年满四十周岁或者男性年满五十周岁的失业人员

□连续失业一年以上人员

□失地农民

□城镇零就业家庭成员或者享受城镇居民最低生活保障的人员

□农村零转移就业贫困家庭成员

□毕业一年以上未就业的高校毕业生

□残疾人

□各级社会福利机构供养的成年孤儿和社会成年孤儿

□建档立卡贫困人员

□县级以上人民政府规定的其他人员

个人申请承诺

本人承诺：进行困难认定当月无企业缴纳职工社保（含工伤保险）且未注册工商营业执照（包括股东），如承诺事项与事实不符，本人自愿承担由此虚假信息产生的相应法律责任！

承诺人签字：       年  月  日

附件清单

□城镇零就业家庭成员社区证明

□被征地安置补偿协议书、村证明或农村土地承包经营权证

□社会福利院及当地民政部门出具的证明

□低保证     □残疾人证     □扶贫手册     □高校毕业证

区（县）或街道（乡镇）或社区（村）经办人签字：

区（县）负责人签字：

区（县）公共就业服务机构

（盖章）

年  月  日

文化程度

毕业时间

户籍性质

□本地城镇□外地城镇

□本地农村□外地农村

□居民户  □台港澳人员

毕业学校及专业

身份证号

户籍地址

联系电话

常住地址

国家职业资格

等级

就业单位名称

岗位（工种）

就业类型

□自主就业   □个体经营

□灵活就业   □其他自主就业

就业时间

个人

申请

承诺

本人承诺填报的以上内容均真实、准确、有效，如与实际情况不一致，本人愿意承担相应责任，同时纳入人社信用记录。

                     承诺人签字：                    年 月  日

区（县）或街道（乡镇）或社区（村）经办人签字：

区（县）负责人签字：

区（县）公共就业服务机构

                                                                                                         （盖章）

                                                                     年  月  日

姓名^*

性别^*

民族^*

政治面貌

学历^*

健康状况^*

失业时间^*

  年 月

证件类型^*

证件号^*

户籍地址^*

    省（区/市）   市（州）   县（区）      （详细地址）

常住地址^*

    省（区/市）   市（州）   县（区）               （详细地址）

职业（工种）资格及等级或

专业技术职务名称及级别

1

2

3

联系方式

手机^*

固定电话

电子邮件

其他

登记失业地^*

□户籍地       □常住地       □就业地       □参保地

失

业

原

因

□年满16周岁，从各类学校毕业、肄业   □承包土地被征用等情况（含转产牧民）

□被企业解除或终止劳动关系            □从事一定收入的劳动，但月收入低

□企业破产倒闭终止劳动关系              于当地最低生活保障标准

□从机关事业单位被辞退解聘            □退出公益性岗位

□从各类单位辞职                      □军人退出现役且未纳入国家统一安置

□私营企业、民办非企业业主停业、破产 □刑满释放、假释、监外执行

□终止从事个体工商户                  □退出灵活就业

□退捕渔民                            □其他：            （请填写）

是否申领失业保险金^*

□是       □否

求职意向

1

2

3

其他需说明的事项

本人承诺填报的以上内容均真实、准确、有效，如与实际情况不一致，本人愿意承担相应责任，同时纳入人社信用记录。

                               申请人（签字）：

                               年   月    日

身份证号码

本人银行卡号

开户银行

户口所在地

          市          县（区）              街道（乡镇）                 

申领

对象
类别

□ 女性年满四十周岁或者男性年满五十周岁的失业人员

□ 连续失业一年以上的人员        □ 失地农民     □ 残疾人  

□ 享受城镇居民最低生活保障      □ 城镇零就业家庭成员

□农村零转移就业贫困家庭成员    □ 建档立卡贫困人员

□ 毕业一年以上未就业的高校毕业生

□ 离校2年内且未就业的高校毕业生

□各级社会福利机构供养的成年孤儿和社会成年孤儿

□ 县级以上人民政府规定的其他人员

个人

申请

承诺

我严格遵守法律法规和规章政策，已知晓领取灵活就业人员社会保险补贴的有关规定，对所提交的材料真实性完全负责，接受并配合相关机构的审计、检查、评估等；如有伪造证明材料、瞒报谎报、虚报申领等违规领取的，将退回资金，并承担相应的法律责任。

           承诺人签字：                  年    月    日

人力资源社

会保障部门

审核意见

经办人：

单位负责人：

单位盖章： 年   月   日